הנני מצהיר/ה כי כל המידע שנתתי כנה מדוייק ומלא!*

הנני מודעת כי הטיפול המבוקש אינו מהווה תחליף לכל טיפול רפואי קונבנציונאלי ו/או כל התייעצות ברופא, וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כל שהוא ללא התייעצות ברופא.*

הנני מתחייבת בפני עצמי לפעול למען בריאותי, ואני מכירה כי זמן הטיפול הוא זמן איכות חשוב שלי במטרה לבנות לי חיים טובים יותר עבורי ומתוך מחשבה על חיי פרישה שמחים ופעילים. הנני מודעת כי יש להודיע על שינוי או אי הגעה למועד טיפול 36 שעות לפני מועד הפגישה*