top of page
הצטרפו למפגשי מתנה
מעיין שון
טיפול פרטי
סדנא במתנה
שיעור במתנה
קורס מיינדפולנס
More
Use tab to navigate through the menu items.
צור קשר
בבקשה למלא בתשומת לב!
טופס עדכון מצב הבריאות
שם ילדות של אימא
שם משפחה
שם פרטי
מס' ילדים
מצב משפחתי
מין ביולוגי
שעת לידה
יום הולדתך
טלפון
איך הגעת אלינו?
כתובת
Email
רקע בריאותי
האם אושפזת בשנתיים האחרונות
*
לא
כן
האם בשנה האחרונה עברת פציעה / טראומה / חום גבוה?
*
לא
כן
האם היו בעיות או סיבוכים בילדות / בינקות / בעוברות?
*
לא
כן
האם יש בעיה בריאותית, מחלה או פציעה ?
*
לא
כן
האם יש מחלות תורשתית במשפחה?
*
לא
כן
האם יש טיפול נוסף שאתה שאת/ה נמצא בו כעת?
*
לא
כן
האם בשנה האחרונה חלו שינויים באורח החיים / בתזונה / בטיב השינה / במידת הפעילות הפיזית / בנשימה / במשקל / במצב רוח / או כל שינוי משמעותי אחר בחיים?
*
לא
כן
האם ידועה בעיה בריאותית אחרת?
*
לא
כן
האם יש כאב פיזי או רגשי?
*
לא
כן
האם יש רגישות או אלרגיה?
*
לא
כן
במידה וענית כן, לאחת מהשאלות, בבקשה פרט/י
נשים
מס' הפלות
האם עברת הפלה?
*
לא
כן
האם הווסת סדיר?
*
לא
כן
האם יש תופעות סביב הווסת / הביוץ?
*
לא
כן
במידה וענית כן, לאחת מהשאלות, בבקשה פרטי
האם את בהיריון / מנסה להיכנס להיריון?
*
לא
כן
מדדים
במידה וענית כן, לאחת מהשאלות, בבקשה פרט/י הסבר על המדדים הבעייתים
האם יש בעיה עם אחד מהמדדים הבאים?
לחץ דם
כולסטרול
סוכר בדם
משקל
הורמונים
במידה ויש בדיקות רפואיות / צילומים רלווניות לטיפול, אבקש לצרף תמונה
(15MG max) העלו תמונה / צילום
(15MG max) העלו תמונה / צילום
(15MG max) העלו תמונה / צילום
תרופות ותוספים
האם נעשה שימוש תדיר ב
*
אף אחד !
ניקוטין
אלכוהול
קפאין / מעוררים
גראס
סמים כימיקלים
אחר
האם נלקחים תרופות על בסיס קבוע?
*
לא
כן
האם נלקחים תוספי תזונה?
*
לא
כן
במידה וענית כן, בבקשה פרט/י מה התרופות הנלקחות, כולל מינון ותדירות
במידה וענית כן, בבקשה פרט/י מה תוספי התזונה הנלקחים, כולל מינון ותדירות
איך המרגש
האם אני מרוצה מהעבודה שלי?
לא משהו
ככה ככה
די טוב
טוב מאוד
מעולה
איך אני מרגיש?
לא משהו
ככה ככה
די טוב
טוב מאוד
מעולה
האם אני מרוצה מחיי?
לא משהו
ככה ככה
די טוב
טוב מאוד
מעולה
האם אני מרוצה מהמשפחתיות שלי?
לא משהו
ככה ככה
די טוב
טוב מאוד
מעולה
בבקשה פרט/י מה האווירה וההתנהלות הכללית בחיי היום יום שלי?
במידה ויש דברים נוספים שאנחנו צריכים לדעת על שגרת החיים שלך או הבריאות שלך, בבקשה לציין פה
החתימה שלך
מחק
הנני מצהיר/ה כי כל המידע שנתתי כנה מדוייק ומלא!
הנני מודע/ת כי הטיפול המבוקש אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה הקונבנציונאלית ו/או לכל התייעצות ברופא קונבנציונאלי, וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כל שהוא ללא התייעצות ברופא.
שלח/י
; המידע התקבל, תודה
Up
bottom of page
